Uroginekologia – szczegółowe informacje

Uro­gi­ne­ko­lo­gia zaj­muje się pato­lo­gią dna mied­nicy kobiety, czyli całego układu mię­śniowo-powię­zio­wego, struk­tur pod­trzy­mu­ją­cych w odpo­wied­nim miej­scu narządy jamy brzusz­nej. Usz­ko­dze­nia dna mied­nicy wyni­ka­jące z wielu roz­ma­itych czyn­ni­ków pro­wa­dzą do róż­nych zabu­rzeń, takich jak nie­trzy­ma­nie moczu (wysił­kowe nie­trzy­ma­nie moczu, nadre­ak­tyw­ność pęche­rza moczo­wego, pęcherz neu­ro­genny), poprzez różne formy wypa­da­nia narzą­dów mied­nicy mniej­szej (pęche­rza, cewki moczo­wej, macicy, pochwy, jelit, odbyt­nicy), aż do zabu­rzeń i dysfunk­cji doty­czą­cych jako­ści życia w odnie­sie­niu do czyn­no­ści dol­nego odcinka układu moczo­wego, prze­wodu pokar­mo­wego oraz funk­cji sek­su­al­nych.

Dole­gli­wo­ści z obszaru zain­te­re­so­wa­nia uro­gi­ne­ko­lo­gii w miarę sta­rze­nia się spo­łe­czeństw stały się pro­blemem popu­la­cyj­nym. Jak­kol­wiek scho­rze­nia te mogą zda­rzać się także i u mło­dych kobiet, to jed­nak naj­czę­ściej wystę­pują u pań po 40.–50. roku życia i star­szych. Oce­nia się, że co trze­cia z całej popu­la­cji doro­słych kobiet ma pro­blem z trzy­ma­niem moczu, a po 50. roku życia doty­czy to już 50–60 pro­cent kobiet. Rów­nież około połowy popu­la­cji pań po 50. roku życia ma zabu­rze­nia sta­tyki narzą­dów mied­nicy mniej­szej, czyli jakąś formę wypa­da­nia tych narzą­dów

W naszym kraju tylko nie­wielka część cho­rych szuka pomocy. Praw­do­po­dob­nie 5–10 pro­cent kobiet w ogóle zgła­sza się ze swoim pro­blemem do leka­rza, a leczy się jesz­cze mniej

Jest wiele przy­czyn tego stanu rze­czy. Dole­gli­wo­ści uro­gi­ne­ko­lo­giczne są trak­to­wane przez pacjentki jako przy­pa­dło­ści intymne, a przez to wsty­dliwe. Kobiety ukry­wają je latami i rzadko kiedy z wła­snej ini­cja­tywy zgła­szają je leka­rzowi. Nato­miast jeśli zada on wprost pyta­nie o tego rodzaju pro­blemy, wów­czas pacjentki na ogół mówią o nich. Druga trud­ność polega na tym, że star­sze kobiety, u któ­rych naj­czę­ściej poja­wiają się te dole­gli­wo­ści, sądzą, że tak po pro­stu musi być, że to przy­pa­dłość zwią­zana z wie­kiem.

Jesz­cze inny aspekt to brak ade­kwat­nej wie­dzy u leka­rzy pod­sta­wo­wej opieki zdro­wot­nej, geria­trów, któ­rzy nie­rzadko baga­te­li­zują i mar­gi­na­li­zują ten pro­blem, ale także u gine­ko­lo­gów i uro­lo­gów. Wcale nie tak rzadka jest reak­cja leka­rza w rodzaju: „Po co pani do mnie z tym przy­szła? Tu w kolejce cze­kają ludzie naprawdę cho­rzy”. Tym­cza­sem wcale nie jest prawdą, że gdy pacjentka ma 75 czy 80 lat, to powinna pogo­dzić się z tym sta­nem rze­czy. Nie ma żad­nego powodu, żeby żyły one w dys­kom­for­cie do końca swo­ich dni, izo­lo­wały się spo­łecz­nie i nie wycho­dziły z domu, bo zwy­kle dole­gli­wo­ści te zmu­szają je do tego.

Jakie są czyn­niki ryzyka pro­blemów uro­gi­ne­ko­lo­gicz­nych?

Naj­waż­niej­szym czyn­nikiem ryzyka wystą­pie­nia zarówno nie­trzy­ma­nia moczu w róż­nych for­mach, jak i zabu­rzeń sta­tyki narzą­dów mied­nicy mniej­szej jest prze­byty poród dro­gami i siłami natury. Liczne porody, porody zabie­gowe oraz rodze­nie dużych dzieci (o masie ciała powy­żej 4 kg) podwyż­szają to ryzyko. Drugi czyn­nik ryzyka to nadwaga i oty­łość u kobiety, zaś trzeci to jej wiek. Inne, sła­biej dzia­ła­jące czyn­niki ryzyka to pale­nie papie­ro­sów, nadreaktyw­no­ści pęche­rza moczo­wego, hormonotera­pia. Dziś już wiemy, że wiel­kie zna­cze­nie ma także pre­dys­po­zy­cja gene­tyczna, która do końca nie została jesz­cze poznana. Stwier­dzono jed­nak, że okre­ślone muta­cje są przy­czyną niepra­wi­dłowej struk­tury kola­genu, co jest przy­czyną osła­bie­nia tkanki łącz­nej. To tłu­ma­czy czę­ste zja­wi­sko rodzin­nego wystę­po­wa­nia scho­rzeń dna mied­nicy.

Na czym polega wstępna dia­gno­styka scho­rzeń dna mied­nicy?

Kiedy pacjentka z dole­gli­wo­ściami uro­gi­ne­ko­lo­gicz­nymi mówi o nich leka­rzowi POZ, może on i powi­nien prze­pro­wa­dzić wywiad, czyli wstępną dia­gno­stykę róż­ni­cową nie­trzy­ma­nia moczu. Powi­nien stwier­dzić, czy kobieta ma wysił­kowe nie­trzy­ma­nie moczu, nie­trzy­ma­nie moczu z parć naglą­cych, czy zespół pęche­rza nadre­ak­tyw­nego. Może też wyklu­czyć inne czyn­niki, które wpły­wają na poja­wie­nie się takich dole­gli­wo­ści, na przy­kład infek­cje w ukła­dzie moczo­wym. Wów­czas wystar­czy antybiotykotera­pia, która wyle­czy taką infek­cję, by zni­kła nadre­ak­tyw­ność pęche­rza moczo­wego. Nato­miast dal­sza dia­gno­styka powinna być już wyko­ny­wana przez spe­cja­li­stę. Dia­gno­styka urogine­ko­lo­giczna jest niezwy­kle skom­pli­ko­wana i o wiele szer­sza niż pro­sta dia­gno­styka gine­ko­lo­giczna.

Z jakich ele­mentów składa się dia­gno­styka urogine­ko­lo­giczna?

W uro­gi­ne­ko­lo­gii nawet bada­nie podmio­towe, czyli wywiad, musi być ukie­run­ko­wany na wiele róż­nych rze­czy. Objawy, które wystę­pują w nie­trzy­ma­niu moczu oraz w zabu­rze­niach sta­tyki narzą­dów mied­nicy mniej­szej, nakła­dają się na sie­bie i nie świad­czą o izo­lo­wa­nym scho­rze­niu, tylko o dysfunk­cji całego sys­temu. Na przy­kład sam fakt, że pacjentka ma objawy nie­trzy­ma­nia moczu przy wysiłku, nie ozna­cza, że nie ma ona dodat­kowo zabu­rzeń sta­tyki, które będą się obja­wiały na przy­kład nadreaktyw­no­ścią pęche­rza moczo­wego. Wywiad jest zatem bar­dzo spe­cy­ficzny. Powi­nien sta­no­wić pierw­szą dia­gno­stykę róż­ni­cową, ale także powi­nien objąć wszyst­kie poten­cjalne objawy: zarówno nie­trzy­ma­nie moczu czy wypa­da­nie narzą­dów mied­nicy mniej­szej, ale rów­nież objawy z dol­nego odcinka układu moczo­wego, objawy kolo­rek­talne, czyli doty­czące dol­nego odcinka prze­wodu pokar­mo­wego, a także dys­funk­cje sek­su­alne. Wywiad powi­nien także oce­nić sto­pień upo­śle­dze­nia jako­ści życia pacjentki, który wynika ze wszyst­kich wystę­pujących u niej zabu­rzeń. Trzeba bowiem pamię­tać, że lecząc scho­rze­nia dna mied­nicy, nie leczymy cho­rób zagra­ża­ją­cych życiu, tylko zabu­rze­nie kom­fortu życia. Dla­tego pod­czas wywiadu lekarz musi ziden­ty­fi­ko­wać te obszary, w któ­rych ten kom­fort jest upo­śle­dzony i w lecze­niu nie sku­piać się jedy­nie na nie­pra­wi­dło­wo­ściach ana­to­micz­nych, ale postę­po­wa­nie tera­peu­tyczne dosto­so­wać do tego, co jest pro­blemem dla pacjentki. Naszym celem jest nie tylko poprawa ana­to­mii, ale także kom­fortu życia w jego kon­kret­nym aspek­cie.

Pra­wi­dłowe bada­nie uro­gi­ne­ko­lo­giczne to kolejny spe­cy­ficzny ele­ment dia­gno­styki, który wymaga edu­ka­cji leka­rzy zaj­mu­ją­cych się tymi pro­blemami. Jest ono zupeł­nie inne niż bada­nie gine­ko­lo­giczne. Mamy do dys­po­zy­cji także bada­nia obra­zowe. Pro­pa­gu­jemy tu zwłasz­cza ultra­so­no­gra­fię dna mied­nicy, która bar­dzo pre­cy­zyj­nie poka­zuje nam nie­pra­wi­dło­wo­ści ana­to­miczne i upo­śle­dzone funk­cje tej oko­licy.

Jak wygląda tera­pia scho­rzeń uro­gi­ne­ko­lo­gicz­nych?

Rodzaj tera­pii zależy od kon­kret­nego pro­blemu oraz stop­nia nasi­le­nia dole­gli­wo­ści. W lżej­szych przy­pad­kach wysił­ko­wego nie­trzy­ma­nia moczu i zabu­rzeń sta­tyki sto­suje się tera­pię zacho­waw­czą. W jej skład wcho­dzi zarówno tera­pia beha­wio­ralna, czyli zmiana stylu życia pacjentki (aktyw­no­ści fizycz­nej, rodzaju i czę­sto­ści przyj­mo­wa­nia pły­nów, reduk­cja masy ciała), jak i tre­ning pęche­rza moczo­wego, fizjotera­pia obej­mu­jąca ćwi­cze­nia mię­śni Kegla oraz elek­tro­sty­mu­la­cję. Sto­suje się także miej­scową estrogenotera­pię oraz wyko­rzy­stuje się ogromną dzie­dzinę wie­dzy, jaką jest pessarotera­pia. Sto­so­wa­nie odpo­wied­nio dobra­nych spe­cja­li­stycz­nych wkła­dek dopo­ch­wo­wych popra­wia kom­fort życia kobiety zarówno przy nie­trzy­ma­niu moczu, jak i przy zabu­rze­niach sta­tyki. Po pessarotera­pię sięga się w przy­padku kobiet, które jesz­cze nie decy­dują się na zabieg (w uro­gi­ne­ko­lo­gii to pacjentka decy­duje, kiedy chce się pod­dać ope­ra­cji, gdyż to ona – a nie lekarz – oce­nia, kiedy kom­fort jej życia pogor­szył się na tyle, że lecze­nie zacho­waw­cze już jej nie wystar­cza), albo w przy­pad­kach, kiedy pacjentka nie akcep­tuje chi­rur­gicz­nej formy tera­pii lub z przy­czyn zdro­wot­nych nie może być pod­dana ope­ra­cji

Na pew­nym eta­pie nasi­le­nia dole­gli­wo­ści pozo­staje ope­ra­cja. Tutaj panel moż­li­wo­ści jest olbrzymi: spe­cja­li­sta dobiera do pro­blemu kon­kret­nej pacjentki rodzaj zabiegu i drogę dostępu. Podej­muje decy­zję, czy ope­ro­wać na bazie tka­nek natyw­nych, czy z uży­ciem mate­ria­łów syn­te­tycz­nych, pro­te­zu­ją­cych. W każ­dym przy­padku tera­pia powinna być zin­dy­wi­du­ali­zo­wana, dobrana przede wszyst­kim pod kątem stop­nia i rodzaju dyskom­fortu wystę­pującego u danej pacjentki – to jest prio­ry­tet. Następ­nie trzeba uwzględ­nić wystę­pujący defekt ana­to­miczny, jed­no­cze­śnie mając na wzglę­dzie to, jak kobieta będzie funk­cjo­no­wała po zabiegu (tu należy wziąć pod uwagę jej wiek, tryb życia, rodzaj aktyw­no­ści itp.). Cho­dzi o to, żeby unik­nąć sytu­acji, gdy ope­ra­cyj­nie popra­wi­li­śmy ana­to­mię, ale zabieg spo­wo­do­wał dyskom­fort czyn­no­ściowy u kobiety (na przy­kład, gdy po zało­że­niu siatki pacjentka nie może kon­ty­nu­ować współ­ży­cia płcio­wego z powodu dole­gli­wo­ści bólo­wych poja­wia­ją­cych się pod­czas zbli­żeń).

Oddziel­nym pro­blemem jest nadre­ak­tyw­ność pęche­rza moczo­wego, którą z zało­że­nia leczy się far­ma­ko­lo­gicz­nie (z wyjąt­kiem tych przy­pad­ków, gdy jest ona obja­wem zabu­rzeń sta­tyki i wtedy sto­suje się lecze­nie przy­czynowe, czyli „napra­wia się” ana­to­mię i tym samym leczy się nadre­ak­tyw­ność). Ale oczy­wi­ście i w tym przy­padku mamy do dys­po­zy­cji także zabiegi inwa­zyjne, takie jak dopę­che­rzowe iniek­cje botu­liny lub neu­ro­mo­du­la­cję.

Wobec zło­żo­no­ści pro­blemów uro­gi­ne­ko­lo­gicz­nych bar­dzo istotna jest nie tylko wie­dza, ale i doświad­cze­nie leka­rza.

Tak, doświad­cze­nie jest bar­dzo ważne, ale warto pod­kre­ślić, że uro­gi­ne­ko­log musi poświę­cić dużo czasu każ­dej pacjentce. Potrze­buje go zarówno na dokładne zbada­nie kobiety, ale także na nawią­za­nie z nią dobrego kon­taktu. Lekarz wiele infor­ma­cji uzy­skuje nie pod­czas pierw­szego wywiadu, ale dopiero na dru­giej, trze­ciej czy kolej­nej wizy­cie, kiedy już pierw­sze lody zostały prze­ła­mane, kobieta poko­nała skrę­po­wa­nie i wie, że może nam zaufać. Na to nie wystar­czy dzie­się­cio­mi­nu­towa roz­mowa

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ewą Barcz, Kie­row­ni­kiem Oddziału Gine­ko­lo­gii Ope­ra­cyj­nej z pod­od­dzia­łem Uro­gi­ne­ko­lo­gii i Onko­lo­gii Onko­lo­gicz­nej Uni­wer­sy­tec­kiego Cen­trum Zdro­wia Matki i Nowo­rodka War­szaw­skiego Uni­wer­sy­tetu Medycz­nego.